Поради значителното увеличение на броя на ражданията чрез цезарово сечение в последните години, се очаква да има все по-често увеличаващ се брой пациенти с усложнения и различни увреди. Едни от най-честите усложнения са следоперативните сраствания в таза.
Следоперативните сраствания са най-значимите рискови фактори за увреждане на пикочния мехур. Честотата на увреждане на пикочния мехур по време на цезаровото сечение е сравнително малка. Изключително важно е обаче да се предвиди възможността за това усложнение, ранната му интраоперативна диагностика и прилагането на подходящо лечение, когато се появи.
Увреждането на отделителната система след цезарово сечение е усложнение, което се описва рядко в литературата.
Сега обаче Цезаровото сечение е най-често извършваната акушерска операция в света и броят на извършените операции се увеличава всяка година. Като се има предвид това, акушер-гинеколозите и техните пациенти трябва да са наясно с потенциалните усложнения, свързани с провеждането на тази оперативна процедура.
През изминалия век се отчитат намалени нива на майчина смъртност по време на цезарово сечение, но се очаква да се наблюдават нарастващ брой урологични усложнения. Най-често срещаното урологично усложнение на цезаровото сечение е увреждането на пикочния мехур.
Честотата на увреждане на пикочния мехур след цезарово сечение варира от 0,08 до 0,94%. Данните за наранявания на пикочния мехур по време на цезарово сечение са различни, тъй като наличните медицински документи, използват несъответстващи дефиниции на увреждане и не уточняват тежестта на увреждането.
Въпреки че според документацията, увреждането на пикочния мехур по време на цезарово раждане е сравнително рядко, акушер-гинеколозите трябва да са наясно с необходимостта да информират бременните за всички възможни усложнения, свързани с тази операция, преди да дадат информирано съгласие за цезаровото сечение.
Потенциалните последствия от увреждането на пикочния мехур са свързани с удължаването на продължителността на операцията, по-дългото време за хоспитализация, необходимостта да се задържи уретрален катетър по-дълго в пикочния мехур, увеличаването на инфекциите и следоперативните усложнения в пикочните пътища (като напр. везико-вагинална фистула), както и ре-операция (повторна коремна операция часове или дни след цезаровото сечение).
Възможността за този вид усложнения трябва да се очаква. Най-важното е при настъпване на този тип усложнение, то да се констатира и диагностицира още по време на цезаровото сечение, за да може да се коригира по време на същата операция.
КАК ДА СЕ ИЗБЕГНЕ УВРЕЖДАНЕТО НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР ПО ВРЕМЕ НА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ?
Съвременните методи на цезарово сечение са главно модификация на операцията, извършена по метода на Pfannenstiel, който е методът, описан в началото на XIX и XX век. Тази процедура обикновено не включва само една хирургична техника и в много центрове има добре установени разновидности. За да се сведе до минимум увреждането на пикочния мехур е необходимо да се анализират различните хирургични техники.
Анализирайки как да се извърши цезарово сечение и неговото въздействие върху травматизма на пикочния мехур, трябва да се отбележи, че начинът за отваряне на коремната стена (изменение на метода на Pfannenstiel или надлъжно средна линия) не променя вероятността от увреждане. Около 28.0–46.6% от уврежданията на пикочния мехур възникват още по време на отваряне на перитонеума.
В проучванията на някои автори нараняванията на пикочния мехур, които възникват по време на отварянето на перитонеума, доминират по време на извършване дори на първото цезарово сечение(46,6%), докато последващото цезарово сечение предразполага към наранявания при отваряне на везико-утеринния плик (32,0–60,0%).
Отварянето на перитонеума с помощта на метода „остро“ (метод на Pfannenstiel), в сравнение с отварянето с метода „тъпо“ (методите на Джоел-Коен и Мисгав-Ладач), изглежда по-безопасен метод, особено ако това е последващото цезарово сечение.
В методите на Pfannenstiel и Джоел-Коен, везико-утеринната гънка на перитонеума може да бъде изрязана, така че пикочният мехур може да бъде отделен от матката, за да се открие долният сегмент на матката за разреза, както е описано от Kerr. Плъзгането на пикочния мехур надолу намалява риска от нараняване, особено при повторно цезарово сечение. Хистеротомията по метода на Мисгав-Ладач и неговите модификации, изглежда е безопасна най-вече при първо цезарово сечение. На този етап от операцията трябва да се обърне специално внимание, тъй като около 23,8% от оперативните увреждания при жените, които раждат за първи път, и до 60,0% от нараняванията при следващо цезарово сечение се случват именно в този момент от цезаровото сечение. Приблизително 14,3% от хирургичните наранявания възникват в момента на хистеротомия (при следващото цезарово сечение тази стойност се повишава до 40%).
В повечето случаи матката се отваря латерално със скалпел в долната секция с дължина около 2 см, след което се разширява тъпо или остро с пръсти. Не са открити различия в честотата на разкъсване на матката в публикуваните проучвания или очакваната загуба на кръв или лекота на екстракция на плода. За съжаление, в тези проучвания не се прави позоваване на увреждането на пикочния мехур. Методът на напречно отваряне на матката е по-безопасен, в сравнение с рядко използвания разрез на матката в средната линия в долната част (методи на De Leeи Корнел).
Понякога има нужда от разширяване на разреза на матката, за да се извади плода. Въпреки че не са открити сравнителни проучвания за начина на разширяване на разреза, се предполага, че за да се намали рискът от нараняване на пикочния мехур, удължаването на разреза трябва да се извърши в посока на цефалата (главата).
Вероятността за увреждане на пикочния мехур нараства с броя на цезаровите сечения. Според много автори последващото цезарово сечение повишава значително 4–5 пъти риска от увреждане на пикочния мехур.
Основният рисков фактор за увреждане на пикочния мехур е наличието на перитонеални сраствания. Срастванията в перитонеалната кухина в комбинация с предишно цезарово сечение увеличават риска от увреждане на пикочния мехур 10 (десет) пъти. Вероятността за сраствания нараства с последващо цезарово сечение.
Най-често се диагностицират сраствания на коремната стена, пикочния мехур и матката с париеталния перитонеум. Патогенезата на образуването на адхезия е сложен процес, при който фибрин, кръвосъсирващи фактори и възпалителни клетки възстановяват перитонеума. Рисковите фактори за сраствания са следните: индивидуална предразположеност, наличие на кръв в коремната кухина, тъканна исхемия, инфекция, прекомерна употреба на хирургични инструменти или директно манипулиране на коремните органи. Разделянето от срастналите тъкани трябва да се извърши по острия метод. При съмнение за масивни сраствания перитонеалната кухина трябва да се отвори по-високо от обикновено.
Сред документираните рискови фактори за увреждане на пикочния мехур са например коремните операции, миомите в долната част на матката или ендометриозата.
Повечето публикации сочат, че общият брой дефекти на пикочния мехур е по-голям при цезарово сечение по избор, отколкото в случай на спешно цезарово сечение. Това се дължи на факта, че по-голямата част от секциото по избор е при пациентки, които имат поне едно цезарово сечение или при пациентки в напреднала възраст. Трябва обаче да се подчертае, че цезарово сечение при спешни индикации, може да наложи бързане и особено при по-малко опитни хирурзи може да благоприятства появата на усложнения.
Етапът на раждане е важен и при възникване на определени рискове от увреждане на пикочния мехур. Рискът от увреждане на пикочния мехур се увеличава четирикратно във втория етап на раждането, в сравнение с първия етап на раждането.
Причината за това увеличаване на риска е комплексна. Компресирането от плода променя локалното кръвоснабдяване на стената на пикочния мехур, като увеличава неговата уязвимост и освен това често е трудно да се разграничи ръба на долния сегмент на матката и пикочния мехур. Експозицията на плода по-дълбоко от или равно на +1, пречи на екстракцията на плода, подпомагайки увреждането на долната част на матката, което често води и до увреждане на пикочния мехур. Според някои автори това е независим рисков фактор, който увеличава риска от увреждане на пикочния мехур двукратно. Следователно, могат да се очакват клинични ситуации, при които съществува по-голям риск от увреждане на матката, като: преждевременно раждане, долният сегмент на матката при преждевременно раждане, неправилна експозиция на плода, плацента превия, плацента акрета, перкрета и инкрета, които увеличат риска от нараняване на пикочния мехур.
Теглото на плода (повече от 4000 g) се оказа независим фактор, повишаващ риска от нараняване на пикочния мехур с 2,85 пъти. Това може да се дължи на необходимостта от по-големи разрези на матката.
Неуспешният опит за естествено раждане след цезарово сечение също е свързан с по-голяма вероятност от увреждане на пикочния мехур в сравнение със секциото по желание. Но това не трябва да е причина за възпиране на пациентите от вагинално раждане след раждане с цезарово сечение. Няма проучвания, сравняващи ефекта на вида зашиване на матката по време на цезарово сечение и риска от нараняване на пикочния мехур при следваща операция. Въпреки това, има изследвания, които предполагат, че двуслойното зашиване на матката намалява риска от вътреабдоминални сраствания със седем пъти.
КАК СЕ РАЗПОЗНАВА УВРЕЖДАНЕТО (НАРАНЯВАНЕТО)?
Тялото на пикочния мехур е най-голямата част, разположена между апекса, фундуса и шийката на пикочния мехур. Тригонът на пикочния мехур е триъгълната област на задната стена. Повечето наранявания на пикочния мехур по време на цезарово сечение възникват на купола на пикочния мехур (48.0–76.2%), другите са в тялото на пикочния мехур (21.8–52.0%), а останалите случаи възникват в тригона на пикочния мехур и уретерите (3–8%). Според статистиката първите операции цезарово сечение доминират от увреждане на горните части на пикочния мехур (76,2%), а в следващите цезарови сечения, се увеличава броят на нараняванията на тялото и тригона на пикочния мехур.
Идентифицирането и незабавното отстраняване на увредата (нараняването) по време на операция намалява риска от по-нататъшни процедури, както и възможни усложнения. Повечето от нараняванията се разпознават по време на операция, по време на екстракцията на плода, зашиване на матката (около 62%), по време на инспекцията на перитонеума (около 33%) или при зашиване на фасцията (около 12%). Визуалният преглед е най-надеждният метод за оценка на целостта на пикочния мехур. Интраоперативните симптоми, които показват увреждане на пикочния мехур са наличието на урина извън пикочния мехур, визуализация на уретралния катетър в хирургичното поле, хематурия в уретралната торба и видима рана или лигавица на пикочния мехур.
Пикочният мехур може да бъде оцветен с индиго кармин или метиленово синьо чрез уретралния катетър. Екстравазирането на този материал от пикочния мехур позволява на хирурга да идентифицира нараняването и местоположението му. Ако има опасения за нараняване и на уретера, тогава могат да се въведат 40 mg индиго кармин интравенозно в пациента, за да се изследва за екстравазация на багрилото в близост до пикочния мехур, което би предполагало увреждане на уретера. Оценката на степента на увреждане на тригона на пикочния мехур и уретерите обикновено е извън компетентността на акушер-гинеколога и изисква консултация с уролог.
КАК СЕ ПОПРАВЯ УВРЕЖДАНЕТО?
Ако е имало увреждане на пикочния мехур, е необходимо той да бъде поправен по време на същата операция. Неразпознатите наранявания и неприлагането на лечение водят до развитие на усложнения и изискват повторна операция. Увредите (нараняванията) около купола на пикочния мехур, които са по-малки от 2 мм не изискват корекция или катетеризация. В случай на нараняване до 2 см е необходимо да се сложи един слой шевове върху раната (обикновено 3–0 абсорбиращи се конци).
Увредите, простиращи се на повече от 2 см, трябва да бъдат поправени с два слоя непрекъснати сутури със забавена абсорбция. Първо се зашива лигавицата на пикочния мехур (3–0 абсорбиращи се конци); вторият слой включва субмукоза и мускулен слой (3–0 абсорбиращи се конци). Не трябва да се използват сутури, които не се абсорбират поради по-голямата вероятност от уролитиаза, адхезии и повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Както бе споменато по-горе, увреждането в областта на тригона на пикочния мехур може да е едновременно с нараняване на уретрата и уретерите, като поправянето на тази повреда изисква много опит, поради което е необходима помощта на уролог. За да се потвърди целостта на пикочния мехур може да бъде полезно да се напълни пикочния мехур с метиленово синьо багрило.
Някои центрове извършват рутинно и препоръчват цистоскопия след операция за възстановяване на пикочния мехур – особено включваща задната стена и тригона на пикочния мехур, което често се придружава от разкъсване на матката към шийката на матката. Пикочният мехур трябва непрекъснато да се дренира чрез уретрален катетър в продължение на поне 7-10 дни след операцията. По време на поддържане на уретралния катетър, в повечето случаи, се провежда и антибиотична профилактика според изолираната урокултура от проба, взета директно от уретралния катетър. Няма обаче ясни доказателства за необходимостта от подобна процедура. Изглежда обаче, че употребата на антибиотици трябва да се коригира индивидуално според клиничната ситуация. Нараняването на пикочния мехур се лекува добре, ако се поправи веднага след настъпването на увредата. Най-честото постоперативно усложнение е инфекцията на пикочните пътища и инконтиненцията на урината.
Увреждането на пикочния мехур рядко остава недиагностицирано по време на цезарово сечение. Има и много признаци на следоперативния период, които предполагат увреждане на пикочния мехур. Тези симптоми могат да включват хематурия, олигурия, абдоминална болка, чревна непроходимост, асцит, перитонит и септицемия. Цистография или компютърна томография с цистография се използва за диагностициране на първоначално неразпознатите увреждания. В диагностично неясни ситуации трябва да се вземе предвид и метод на проучвателна лапаротомия.
ОБОБЩЕНИЕ
В резултат на глобалното увеличение на броя на ражданията чрез цезарово сечение и увеличаването на броя на пациентите, които са имали (поне едно) цезарово сечение, които отново забременяват – рискът от увреждане на пикочния мехур при извършване най-често срещаната акушерска операция е реална. Ключовата роля е правилната оценка на риска преди и по време на операцията и незабавното разпознаване на това усложнение. Прилагането на подходящи процедури по време на операцията и в следоперативния период може да намали въздействието на отдалечените последствия от тези най-често срещани урологични усложнения при цезарово сечение.
Статията е минала медицинска редакция от: Д-р Марияна Иванова, АГ
Източник:
Korniluk, A., Kosinski, P. and Wielgos, M. (2017) Intraoperative Damage to the Urinary Bladder during Cesarean Section—Literature Review. Ginekologia Polska, 88, 161-165.
https://doi.org/10.5603/GP.a2017.0031