Псевдоаневризмите на маточната артерия са редки съдови лезии, които могат да бъдат животозастрашаващи, ако не са диагностицирани и не са лекувани правилно.
Псевдоаневризмата се нарича още „лъжлива“ аневризма, тъй като се различава значително от „истинските“ аневризми, които представляват разширение на артериален кръвоносен съд.
Псевдоаневризмите се характеризират с това, че за разлика от истинските аневризми, анеризмалният сак е покрит само с един слой съединителна тъкан (от 3те слоя, изграждащи артериалната стена) и имат “краче”, което ги свързва със захранващата ги артерия. Поради тази структурна характеристика псевдоаневризмите са много по-опасни от истинските аневризми, тъй като руптурата (разкъсването) им е абсолютно сигурно и непредсказуемо събитие.
Псеводаневризмите възникват травматично, а ятрогенните псевдоаневризми възникват след медицинско, хирургично лечение.
Самата руптура създава животозастрашаващо състояние, характерно със значителна загуба на кръв, хиповолемия, колапс, исхемия, дори и смърт.
Клиничното представяне на псевдоаневризмите включва спектър от симптоми, които често са свързани с други и по-чести гинекологични / акушерски патологии, както с, но така и без вагинално кървене и могат да обхващат от следродилния кръвоизлив до отсъствие на симптоми.
Псевдоаневризмата на маточната артерия (UAP) е рядка и тежка съдова лезия в резултат на неадекватно зашиване на разкъсана стена на маточната артерия; UAP е отговорна за приблизително 3% от случаите на следродилен кръвоизлив. Стената на псевдо-аневризмалният сак обикновено е изграден само от един слой съединителна тъкан и се издува, като балон от артериалното кръвно налягане; пръсването (руптурата) му е непредсказуемо и представлява основното усложнение, което недиагностирано и нелекувано на време води до много лоша прогноза, включваща смърт.
Псевдоаневризмите на маточната артерия възникват главно след травматично раждане или травматично прекъсване на бременността, включващо 47% от случаите на цезарово сечение, ръчно отстраняване на плацентата, раждане с форцепс или вакуум; други признати причини за UAP включват хистеректомия и миомектомия.
UAP е рядка, но непренебрежима причина за късен или вторичен кръвоизлив след раждане; масивният маточен кръвоизлив от UAP може да изисква спешна лапаротомия (отворена коремна операция) за разлика от други състояния, които могат да бъдат лекувани консервативно.
Важно е да се подчертае, че UAP може да има и нетипични клинични симптоми.
Както беше посочено по-горе, UAP може да се представи безсимптомно или да има симптоми, като: вагинално кървене, коремна болка, хиповолемичен шок или треска при усложнение с инфекция. Такъв голям набор от симптоми може да затрудни диагностицирането на UAP, особено в случай на нетравматично раждане, аборт или прекъсване на бременността. Широкият спектър от симптоми, свързани с UAP, които имитират други състояния, го превръща в патология на „хамелеона“; поради което UAP трябва винаги да се подозира.
В този контекст компютърната томография (КТ) с контраст, винаги трябва да се има предвид при диагностициране, тъй като играе ключова роля за вземане на решение за провеждане на ангиография.
Традиционното хирургично лечение на UAP включва ревизия на цезаровото сечение с двустранно вътрешно илиачно лигиране или лигиране на маточна артерия, а при провал – хистеректомия. Транскатетърната артериална емболизация наскоро се превърна в безопасно и високоефективно алтернативно лечение.
По-долу ще бъдат представени случаи на две пациентки с псевдоаневризма на маточната артерия (UAP). На двете е поставена диагноза с ехограф и компютърна томография с контраст и са успешно лекувани посредством транскатетърна емболизация.
Първата пациентка е имала късен хиповолемичен шок след операция за ендометриоза, докато втората пациентка е получила кръвоизлив след раждане с цезарово сечение. Диагностиката на псевдоаневризмите разчита на неинвазивни образна методи; транскатетърната артериална емболизация е ефективно лечение за контрол на кървенето както при хемодинамично стабилни, така и при нестабилни пациенти.
Случай 1
34-годишна жена с диагноза тазова ендометриоза е претърпяла дясна оофоректомия, лява салпингектомия, сигмоидна резекция и ексцизия на ендометриума. Седем дни след операцията пациентката изпитва остра коремна болка и хиповолемичен шок без вагинално кървене; пациентката е преместена в отделението за интензивно лечение и е стабилизирана.
Веднага е назначен КТ с контраст на корема и се открива псевдоаневризма на маточната артерия (UAP), разположена вляво, извънматочно, с диаметър 5 cm × 4 cm в диаметър; диагнозата е потвърдена след това с коремна ангиография на аортата и селективна катетъризация на лявата хипогастрална артерия.Извършена е суперселективна катетъризация на лявата маточна артерия за емболизация с коаксиален микрокатетър, върхът на който е позициониран възможно най-близо до UAP. За съжаление, поради разкъсването на UAP, пациентката е била хемодинамично нестабилна. Това налага спешна интубация, реанимация на течности и кръвопреливане. Последвалата съдова оклузия (запечатване на съда) се осъществява с PVA частици (с размери 710–1000 nm) за дистална емболизация и с платинени микрокойлове за проксимална емболизация.
Процедурата преминава безпроблемно, пациентката се възстановява бързо след емболизацията и е изписана 1 седмица по-късно. След 18-месечен период на проследяване пациентката е в добро здраве. При проведените серия от трансабдоминални и трансвагинални ехографиски прегледи не се откриват никакви признаци за допълнителен проблем.
Случай 2
21-годишна жена е била насочена към отделение по радиология за лечение на псевдоаневризма на маточната артерия (UAP), която е диагностицирана в друга болница. Пациентката е била хоспитализирана 1 месец след цезарово сечение за метрорагия, която не е повлияна от консервативното лечение. Трансвагинален ехографски преглед показва нехомогенно събиране на течност в миометриума близо до белега от цезаровото сечение. След извършен КТ е открита интрамурална псевдоаневризма с диаметър 1,5 см. След това диагнозата се потвърдждава с ангиография на лявата вътрешна илиачна артерия, извършена през ипсилатералната феморална артерия.
Извършва се суперселективна емболизация чрез използване на микрокатетър с PVA частици (с размери 710–1000 nm) и два платинени микрокрокойла. Успешното запушване на UAP е доказано чрез ипсилатерална и контралатерална хипогастрални артериографии. Пациентката е в добро състояние, като не се е появило вагинално кървене през следващата година. Последващите ехографски прегледи са били нормални.
Заключение
Кървенето от псевдоаневризма на маточната артерия (UAP) е непредсказуемо и може да възникне през различни интервали от време, които могат да варират от седмици до месеци от възникването на псевдоанервризмата; освен това, псевдоаневризмите на маточната артерия (UAP) понякога могат да бъдат клинично безсимптомни и открити случайно.
В някои случаи псевдоаневризмите на маточната артерия (UAP) могат да руптурират в маточната кухина и по този начин да причинят вагинално кървене. В други случаи руптурата включва само перитонеалната повърхност на матката и затова кръвоизливът може да бъде ограничен само в коремната кухина. В последния случай диагностицирането на вътреабдоминален кръвоизлив трябва да бъде клинично подозирано, когато се появят внезапни коремни болки и колапс. Разкъсването на UAP е непредсказуемо и поради това консервативното лечение трябва да се изключи от терапевтичните протоколи. Рискът от прокървяване обикновено е пряко пропорционален, както на размера на псевдоаневризма, така и от вътрешното налягане на аневризмалния сак, според закона на Лаплас. Освен това, повишеният тонус на матката след раждането, който е физиологичен механизъм за контрол на кървенето, може да допринесе за руптурата на UAP.
Поради широкия спектър на клинично представяне, при диференциалната диагноза на следродилния кръвоизлив винаги трябва да се подозира наличие на псевдоаневризма на маточната артерия (UAP).
Ехографията и цветната доплерова сонография са инструменти за диагностициране на UAP, поради високата им чувствителност при визуализиране на кръвен поток и характерното завихряне в аневризмалния сак. Цветната доплерова ехография има ограничения при откриване на съда, захранващ псевдоаневризмата, чиято идентификация налага планирането на лечението. КТ с контраст може да изключи по-честите причини за късен постпартален кръвоизлив и да идентифицира UAP; също така, с КT ангиографията може да се визуализира точно и артерията, която захранва псевдоаневризмата.
Ангиографията остава стандартната препоръка при диагностицирането на псевдоаневризма на маточната артерия (UAP) и може да осигури дефинитивно лечение.
От първия случай, докладван от Brown et al1 през 1979 г., успешно се извършва артериална емболизация на матката за лечение на следродилно кървене, причинено от атония на матката, плацента акрета, извънматочна бременност, вулварни и вагинални хематоми и UAP. Безопасността и ефективността на селективната емболизация на маточната артерия са демонстрирани от множество медицински доклади; процедурните усложнения са рядкост и включват исхемия на тазовите органи, невропатия на седалищния и перинеалния нерв, мускулна болка и синдром на следемболизацията.
Въпреки факта, че двустранната емболизация на маточните артерии се препоръчва, като лечение на избор за предотвратяване на повторното кървене, едностранната емболизация може да бъде ефективна за пълна и персистираща хемостаза. Независимо от това, винаги трябва да се извършва контралатерална вътрешна илиачна артериография след едностранна емболизация, за да се избегне рискът за обратна перфузия на псевдоаневризмата.
За да се запази репродуктивната функция се препоръчва едностранна процедура; въпреки това, безплодие се наблюдава в до 43% от случаите, лекувани с емболизация, докладвани от Sathe et al в систематичен преглед на лечението на следродилния кръвоизлив. Тези автори посочват ниска степен на доказателства за отрицателен ефект върху фертилитета при жени с предишна емболизация, заради следродилен кръвоизлив, но и по-голям процент на безплодие в тази група, в сравнение с общата популация. В резултат, въпреки високата успеваемост на емболизацията за спиране на кървенето, несигурните доказателства по отношение на бъдещата репродуктивна функиция предполагат, че решенията за лечение трябва да се разглеждат за всеки отделен случай и наличните възможности за лечение.Емболизацията на предния отдел на вътрешната илиачна артерия е приета за бърза процедура и се прилага в случай на спешност. Суперселективната катетъризация на маточната артерия с коаксиална техника, когато няма наличие на неблагоприятна съдова анатомия е време-ефективна процедура; освен това, когато се използват материали с частици, тази процедура може също да позволи постигане на перманентно запушване на артериални кръстосани анастомози.
Могат да се използват и койлове (спирали), но само за емболизиране на аневризмалния сак. Поради извивките на маточната артерия, много дисталното разположение на койловете не винаги е възможно, поради което частиците трябва да бъдат първи избор. Поради риска от некроза на матката, трябва да се предпочитат по-големи частици за процедурата, дори в случай на руптурирала (разкъсана) UAP; може да се наложи допълнителна емболизация с койлове, за да се предотврати реканализацията на захранващата артерия.
Kovo et al съобщават за случай на псевдоаневризма на маточната артерия (UAP), успешно лекувана с ултразвуково насочено инжектиране на тромбинова инжекция; алтернативно може да се използва трансвезикален подход, за да се подобри откриваемостта на псевдоаневризма и да се гарантира безопасна пункция. Тази техника обаче трябва да бъде ограничена само до пациенти с добър акустичен прозорец; освен това, противно на повърхностните псевдоаневризми с единична малка шийка, като тези, включващи бедрената артерия, перкутанното лечение на UAP с голям поток може да бъде съмнително, тъй като не може да гарантира пълното запушване на аневризмалния лумен, нито да предотврати неадекватно емболизиране с инжектирания материал.
За да се предотврати руптурата (разкъсването) на UAP, което може да бъде причинено от пряко нараняване от водача или от високо вътреартериално налягане по време на инжектирането на контраст, интервенционният рентгенолог трябва да бъде много внимателен по време на ангиографските маневри. В случай на руптура на UAP по време на артериография, незабавната емболизация може да спаси живота на пациента.
В заключение, транскатетърната емболизация е ефективно и безопасно лечение на псевдоаневризми на маточната артерия (UAP), както при хемодинамично стабилни, така и нестабилни пациенти, и трябва да се счита за първи избор, както поради високата му успеваемост, така и поради ниската степен на усложнения. Поради неотговорените въпроси, свързани с уврежданията на фертилитета след тазова емболизация, избирателната емболизация на UAP трябва да се разглежда за всеки отделен случай при младата женска популация.
Статията е минала медицинска редакция от: Д-р Марияна Иванова, АГ
Източник: Embolization of iatrogenic uterine pseudoaneurysm; Luca Boi et all; Gynecology and Minimally Invasive Therapy 2017 Apr-Jun; 6(2): 85–88. Published online 2017 Mar 23. doi: 10.1016/j.gmit.2017.02.004; PMCID: PMC6113978