Въведение
В оригиналното описание на Къртис Лестър Менделсон (Mendelson) от 1946 г. на именувания на него синдром се описва химичен пневмонит при млади и здрави родилки, след аспирация на стомашна киселина под упойка. Менделсон описва серия медицински случаи с 66 бременни пациентки под анестезия с етер, аспирирали стомашно съдържимо. В рамките на 2 часа след аспирацията, пациентките развиват респираторен дистрес и цианоза. При рентгенография на гръдния кош се откриват едностранни или двустранни инфилтрати на долния лоб на белия дроб. Въпреки че пациентите от серията, описана от Менделсон са с положителен изход, последващи проучвания показват, че пациентите могат да развият остър респираторен дистрес синдром (ARDS) вследствие нааспирационната пневмония. Изследването на Менделсон предполага, че химичният пневмонит е предотвратим чрез ограничаване на пероралния прием по време на раждането, което в крайна сметка води до насоките, които днес прилагаме за родилките. Областта на акушерството и гинекологията изминава дълъг път от времето на Менделсон, тъй като използването на обща анестезия понастоящем е рядко за раждащи жени, а невраксиалната аналгезия е стандартът на грижите в съвременната практика. В момента Американската колегия на акушерите и гинеколозите насърчава поглъщането на бистри течности и избягването на твърда храна по време на раждане.
Изследването на Менделсон разглежда аспирацията на стомашно съдържание сред 44000 бременности в Нюйоркската болница в периода от 1932 до 1945 г. Документът му има две части: клиничен доклад и животински модел. „Синдромът на Менделсон“ първоначално се описва като аспирация на стомашно съдържание, причиняващо химичен пневмонит, характеризиращ се с температура, цианоза, хипоксия, белодробен оток и потенциална смърт. Сред изследваните пациенти е имало 66 случая на аспирация (0,15%) и два смъртни случая (0,0045%). И двете пациентки са починали трагично след задушаване от аспирация на твърда храна от пълноценни хранения, които са били приети съответно 6 и 8 часа преди раждането. Останалите 64 пациентки са аспирирали течен материал, поради което тяхното състояние често било неразпознато и с последвало пълно възстановяване.
Чрез своя животински модел Менделсон репликира наличието на стомашната киселина, като причина за респираторния дистрес синдром, на който е свидетел при хора. Той поставя както неутрализирана, така и необработена солна киселина и повръщано съдържимо от бременни жени в дихателните пътища на зайци. Менделсон установява, че по време на раждането има продължително задържане на твърди вещества и течности в стомаха на родилките и често се появява аспирация след премахване на ларингеалните рефлекси. По времето на Менделсон, индуцирането на обща анестезия не се ограничавало само до родилките, претърпели цезарово сечение, а се използвало и за спонтанно или оперативно вагинално раждане. 21% от случаите на аспирация са сред жени, които са родили чрез цезарово сечение, докато 79% от жените са подложени на обща анестезия за вагинално раждане. Общият анестетик по това време се състои от неспецифична смес от газ, кислород и етер. Дихателните пътища са оставяни необезпечени по време на раждането. След аспирация първоначалното клинично представяне е тежко, включващо масивна ателектаза с цианоза, задух, медиастинална смяна и рентгенографски признаци на увреждане на белите дробове. Въпреки това, почти всички 64 нефатални случаи са били след аспирация на течности, с рентгенографско възстановяване в рамките на седем дни и клинично възстановяване в рамките на 36 часа без използване на антибиотично лечение.
Изследването на Менделсон води до редица препоръки, които и до днес се използват в акушерската практика. Бременните жени се третират така, сякаш имат „пълен стомах“, независимо от последното си хранене, а инхалационната упойка без интубация е строго избягвана. Непрозрачните гумени маски, които могат да скрият регургитацията и повръщането са заменени с прозрачни пластмасови маски и поглъщането на твърда храна не се препоръчва по време на раждането. Двама американски анестезиолози, Палел Флаг и Джеймс Милър предполагат, че опитни анестезиолози могат да помогнат да се избегнат усложненията, описани от Менделсон. Милър съобщава за над 26000 раждания в болницата в Хартфорд, без смъртност от вторична асфиксия, която той частично приписва на специалистите по анестезиология. Аргументът е, че безопасно прилаганата обща анестезия може да намали риска от аспирация при родилките.Въпреки че приносът на Менделсон за акушерската анестезия не бива да се подценява, оттогава модерното акушерство се развива значително. През последните тридесет години аспирацията при бременни жени значително намалява, главно поради напредъка на акушерската анестезия. Стандартното използване на регионална анестезия за повечето раждащи жени и повишената осведоменост сред анестезиолозите по отношение на високия риск от аспирация и потенциалното затруднено управление на дихателните пътища при ражданията увеличават безопасността при тези пациенти. Грижата също се подобрява с напредъка в устройствата за достъп до дихателните пътища, включително видео ларингоскопи, ендотрахеални тръби, оптични стилове и гъвкави ендоскопи. Рутинното използване на импулсна оксиметрия, капнография и сложни алгоритми на дихателните пътища също помагат за намаляване на рисковете, свързани с общата анестезия при раждане.
Етиология
Има специфични физиологични промени по време на бременност, които увеличават риска от аспирация при тези пациенти. Минутната вентилация, консумацията на кислород и производството на въглероден диоксид се увеличават в ранна бременност, докато гравиталната матка измества диафрагмата нагоре в късна бременност, като се намалява съществено функционалния остатъчен капацитет. Сърдечният пулс, сърдечната честота и обемът на циркулиращата кръв се увеличават по време на бременността. Гравиталната матка повишава вътреабдоминалното налягане, предразполагайки пациентите към рефлукс. Прогестероно-медиираната релаксация на долния езофагеален сфинктер (LES) и продължителното изпразване на стомаха увеличават риска от гастроезофагеална рефлуксна болест и аспириране на стомашно съдържимо по време на обща анестезия. Горният езофагеален сфинктер е изграден от набразден мускул и не се влияе от прогестерон, но анестетичната индукция намалява тонуса му. Родилките трябва да следват строги насоки за хранене преди раждане: до 2 часа за бистри течности, 6 часа за лека храна и 8 часа за твърда мазна храна.
Химичният пневмонит е по-вероятно да настъпи след аспириране на стомашно съдържание с рН по-ниско от 2,5 и обем най-малко 0,3 ml / kg телесно тегло. Основата на тези изчисления е изследване на Робъртс и Шърли от 1974 г., след директно поставяне на киселина в десния бронх на маймуна. Знанието, медицинската експертиза и подходящите интервали на гладуване правят аспирацията рядкост днес – с честота 1 на 3216 процедури, с много по-висок риск при спешни процедури. При повечето пациенти, след аспирация клиничните и рентгенографските отклонения не се развиват. При пациенти със симптоматика, белодробното смущение се дължи на събиране на неутрофили, както и освобождаването на провъзпалителни цитокини, включително тумор-некрозиращ-фактор-алфа и интерлевкин 8.
Приемът на бистри течности е допустим по време на раждането, според откритията на Уилям Бомонт, военен хирург, който лекувал човек с огнестрелна рана на стомаха, развил стомашна фистула. Това нараняване му позволило да открие времето за изпразване на стомаха от течности, спрямо твърди вещества. Бомонт заявява, че течностите преминават през стомаха малко след постъпването им и стомашното изпразване на течностите е експоненциален процес; скоростта на изпразване се основава на количеството, което остава в стомаха. Скоростта на изпразване на твърдите вещества е постоянна и започва час след хранене; около половината достига дванадесетопръстника за няколко часа. Фактори, които най-често увеличават риска от аспирация включват спешни хирургични процедури, недостатъчна дълбочина на анестезия, стомашно-чревна патология, затлъстяване, едновременно приложение на опиоиди, нарушено съзнание, позициониране на литотомия, затруднени дихателни пътища или интубация, стомашно-чревен рефлукс и хиатална херния. Тежестта на респираторния дистрес след аспирацията зависи от количеството аспириран материал, неговата киселинност, възрастта на пациента и съпътстващите заболявания. Остър респираторен дистрес, водещ до цианоза и възможна смърт, е резултат от големи предмети, които препятстват трахеята или ларинкса. Аспирацията на по-малки частици може да причини едностранни хрипове, задух, кашлица и ателектаза.
Епидемиология
Честотата на белодробна аспирация значително намалява през последните 30 години. При преглед от 1990 до 2003 г. на затворени случаи на акушерска анестезия, Davies et al. съобщават, че честотата на аспирацията е спаднала от 4,2% на 0,46%. Впоследствие през 2008 г. Макдонъл прегледжа 1095 оперативни раждания с обща анестезия в 13 институции и отчита 5 случая на аспирация (честота от 0,4%). През 2014 г. проект на „Общество за акушерска анестезия и перинататология със сериозни усложнения“ публикува данни относно сериозни усложнения от акушерската анестезия. Събирането на данни е от повече от 30000 раждания с 250000 регионални анестетици и 5000 общи анестетици, без отбелязани аспирационни събития и усложнения. За разлика от тях, литературата за спешна неакушерска хирургия посочва честота на белодробна аспирация от 1 на 373 до 1 на 895 случаи.
Mhyre et al. използват Националната извадка на хоспитализираните пациенти от 1998 до 2011 г., за да оценят етиологията и резултата от сърдечен арест на майката за хоспитализация за раждане. Техните открития разкриват аспирация в 7,1% от случаите. При пациентите с белодробна аспирация преживяемостта е била сред най-високите – почти 83%. Трябва да се отбележи, че макар приемът на твърда храна със сигурност да е важен рисков фактор, който трябва да се вземе предвид при белодробния аспирация, Lock et al. установяват, че анестетичните грижи от неопитни анестезиолози са основната причина за майчината смъртност при тези пациенти.
Аспирационната пневмония представлява 5 до 15% от 4,5 милиона случая на пневмония, придобита в обществото. Аспирация се появява при 3 на всеки 10000 анестетици, по-често по време на спешна операция. Ретроспективен преглед стига до заключението, че честотата на смъртност в рамките на 30 дни след аспирационна пневмония е 21%.
Патофизиология
Животински модели са използвани за изследване на патофизиологията на аспирационния пневмонит – тези, които са засегнати от стомашен рефлукс, могат да получат епизоди на повтарящ се пневмонит, често придружен от белодробна фиброза. Животинските модели разкриват развитието на ателектаза, белодробен оток и перибронхиален кръвоизлив в рамките на 3 минути. В рамките на няколко часа фибринът и левкоцитите започват да поглъщат алвеоли, което води до развитие на хиалинова мембрана и белодробна алвеоларна консолидация в рамките на 48 часа. Резултатът след тежка аспирация може да варира от пълно възстановяване до белодробна фиброза.
По време на бременността химическият пневмонит е по-вероятен, поради множеството анатомични и физиологични промени, които са налице. Почти всички родилки имат стомашно рН по-ниско от 2,5, а над 60% от тях имат гастрален обем по-голям от 25 мл. Долният езофагеален сфинктер – LES (на хранопровода) е изместен по време на бременност, поради което не работи правилно и позволява на стомашната киселина да изтече наобратно в посока към устата. Секрецията на гастрин от плацентата причинява хиперсекреция на стомашната киселина. Опиоидите и антихолинергиците намаляват налягането на LES и също забавят изпразването на стомаха, както и процесът на раждане. Независимо от последния прием през устата, за всички родилки се смята, че са с пълен стомах и са изложени на риск от белодробна аспирация. При родилките има повишен риск от затруднена интубация след въвеждане на обща анестезия. Циркулиращият кръвен обем е повишен при тези пациенти в резултат на повишени нива на естроген, което води до оток на лигавицата на фаринкса и ларинкса. Анатомията на ларинкса подлежи на изкривяване, диаметърът на глота се намалява, а кървенето е по-вероятно по време на интубация поради крехка фарингеална лигавица. Разширеният език и излишната фарингеална и палатална мека тъкан могат да направят глобалната визуализация с директна ларингоскопия предизвикателство. Освен това при тези пациенти вентилацията с маска може да бъде трудна или невъзможна. Абдоминалният паникул и уголемените гърди могат да затруднят отварянето на устата и въвеждането на ларингоскоп.
В преглед от 2009 г. от Djabatey et al., се установява, че 1 на всяка 150 акушерски пациентки е трудно да се интубира, а при 1 на всеки 280 пациентки интубацията е неуспешна, в сравнение с 1 на 2230 неуспешни интубации в общата популация от пациенти. По-голямата част от общите анестетици за родилките се извършват при спешни цезарови сечения, подлагайки пациента и медицинския екип на силно стресова ситуация. Анестезиолозите трябва да са готови да предизвикат обща анестезия в такава спешна ситуация, при която животът на майката и на плода са потенциално застрашени. Поради високия риск от аспирация, бременните жени трябва да се подлагат на бърза индукция с прилагане на крикоидно налягане. Аспирацията най-често включва организми от орофаринкса (Staphylococcus aureus, анаеробни или грам-отрицателни бактерии), твърди частици, течности или стомашна киселина.
История
При проявата си, синдромът на Менделсон може да изглежда, като белодробен оток с остро начало след аспирация. Пациентите са с диспнея, тахикардия, висока температура и обилна, пенеста розова храчка. Рентгенографските изображения могат да разкрият неправилна плътност в засегнатите белодробни сегменти, предимно от дясната страна, която е и в по-голям риск от аспирация поради по-големия диаметър и по-вертикалната ориентация на десния главен бронх. Симптомите могат да бъдат индолентни или да прогресират до белодробна некроза с белодробен абсцес или емпием.
Оценка
Диагнозата на химическия пневмонит зависи от клиничната анамнеза, включително наблюдавана аспирация, рискови фактори и характерни резултати от рентгенография на гръдния кош, въпреки че първоначално рентгенографията може да бъде отрицателна.
Лечение
Въпреки че най-доброто лечение трябва да бъде предимно превантивно, аспирацията трябва да бъде разпозната и третирана бързо, за да се ограничат опасните последствия. Пациентът трябва да бъде в положение Trendelenburg, и да се приложи механично изсмукване на аспирата. Ако пациентът прояви признаци на хипоксия и намалени рефлекси на дихателните пътища, трябва да последва бърза интубация. След като е закрепена ендотрахеална тръба, трябва да се премине на мек смукателен катетър, за да се предотврати аспирирането на стомашно съдържимо в белия дроб. В случай на аспирация на твърди частици прилагането на бронхоскоп и пулмонарен лаваж може да се окаже полезно. Поставянето на механична вентилация и интензивното лечение може да бъде подходящо в зависимост от клиничния статус на пациента. Профилактичното приложение на антибиотици не трябва да се използва дори при пациенти с рентгенографски находки на инфилтрат, докато клиничното състояние на пациента не оправдае употребата им.
Превенцията на синдрома е чрез прилагането и спазването на конкретни препоръки от ASA. Може да се разреши умерено количество перорален прием на бистри течности за неусложнени пациенти, до 2 часа преди анестетична индукция. Докато обемът на погълнатата течност е маловажен, наличието на твърди частици е от значение по отношение на риска от аспирация. Твърдите храни трябва да се избягват при раждащи пациентки и тези с допълнителни рискови фактори, включително диабет, болестно затлъстяване и затруднени дихателни пътища. При пациенти, подложени на избирателна хирургия, трябва да се спре приемът на храна за 6 или 8 часа, в зависимост от съдържанието на мазнини в храната. Трябва да се избягва прекомерната седация и някои антипсихотични лекарства, тъй като те могат да увеличат риска от аспирация.
Медикаментозната профилактика се използва рутинно при родилки за намаляване на рисковете от аспирационен пневмонит. Приемът на антиациди, като натриев цитрат 15 до 30 мл перорално на всеки 3 часа, поддържат стомашно pH по-високо от 2,5. Антагонисти на хистаминовия рецептор-2, като ранитидин, помагат за намаляване на обема на стомашната киселина и повишаване на pH. Прокинетичните средства, като метоклопрамид, намаляват гастралния обем, повишават тонуса на LES и намаляват периферното гадене и повръщане. Доказано е, че антиацидната терапия намалява риска от химичен пневмонит чрез неутрализиране на стомашното pH. Paranjothy et al. правят заключението, че антагонистите на хистаминовия рецептор-2 в допълнение към антиацидите, като натриев цитрат, значително повишават стомашното рН над 2,5 при интубация, в сравнение с плацебо.
Диференциална диагноза
- Аспирация на чуждо тяло
- Удавяне
- Аспирация с барий
- Остра екзогенна липоидна пневмония
- Хронична екзогенна липоидна пневмония
- Некротизираща пневмония
- Аспирационна пневмония, вторична спрямо пародонтоза
- Белодробен абсцесен статус след ларингектомия
- Аспирационен бронхиолит
- Облитеративният бронхиолит
- Бронхит
- Туберкулоза
- ХОББ / емфизема
- Възрастов епиглотит
- Микоплазмена пневмония
- Вирусна пневмония
Прогноза
Прогнозата на химическия пневмонит зависи от коморбидното заболяване, тежестта на аспирацията, усложненията и основния здравен статус на пациента. В оригиналната серия на Менделсон от 1946 г. , от 66 родилки, аспирирали стомашната киселина по време на анестезията си, почти всички са имали пълно клинично възстановяване. Следващите проучвания включват пациенти в напреднала възраст с коморбидна болест, с докладвана смъртност от 30 до 62%, тъй като химичният пневмонит може да доведе до ARDS (Остър Респираторен Дистрес Синдром). Смъртността от химичен пневмонит може да достигне до 70%. Ако пневмонията се развие и не получи незабавно лечение, това може да доведе до развитие на белодробен абсцес или бронхоплеврална фистула. Смъртността при емпием, който усложнява аспирационната пневмония, е приблизително 20%, докато тази при неусложнена пневмония е около 5%. Животински модел на мишки с аспирационен пневмонит предполага, че те са по-податливи на последващи респираторни инфекции.
Усложнения
- Бактериална пневмония
- Белодробен абсцес
- Обструкция на дихателните пътища
- Бронхоплеврална фистула
- Дихателна недостатъчност
- Остър респираторен дистрес синдром
- Плеврален излив
- Емпием
- Шок
- Сепсис
Подобряване на резултатите от здравния екип
Химическият пневмонит се лекува и предотвратява най-добре от мултидисциплинарен екип, който включва анестезиолог, анестезиологична медицинска сестра, пулмолог, акушер-гинеколог и медицински сестри с белодробна и/ или акушерска подготовка. Тъй като състоянието има висока смъртност, е най-добре се предотврати. Превенцията на синдрома е чрез прилагането и спазването на конкретни препоръки от ASA. Може да се разреши умерено количество перорален прием на бистри течности за неусложнени пациенти, до 2 часа преди анестетична индукция. Докато обемът на погълнатата течност е маловажен, наличието на твърди частици е от значение по отношение на риска от аспирация. Твърдите храни трябва да се избягват при раждащи пациентки и тези с допълнителни рискови фактори, включително диабет, болестно затлъстяване и затруднени дихателни пътища. При пациенти, подложени на избирателна хирургия, трябва да се спре приемът на храна за 6 или 8 часа, в зависимост от съдържанието на мазнини в храната. Трябва да се избягва прекомерната седация и някои антипсихотични лекарства, тъй като те могат да увеличат риска от аспирация.
Медицинските сестри и фармацевтите трябва да работят с клиницистите за стриктна седация, за да се избегне възникването на синдрома на Менделсон и да се подобри изхода. Кооперативната екипна среда за двойно проверяване на дозите и внимателното наблюдение на пациента ще сведе риска до минимум.
Прогнозата за пациентите с химичен пневмонит остава запазена.
Въпреки оптималното лечение, все още има съобщения за смъртност от близо 30%.
Коректор: Теодора Илиева
Източник: Salik I, Doherty TM. Mendelson Syndrome. [Updated 2019 Oct 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.