Как да постъпим при риск от преносване на бременността?

Преносването на бременността подлага на рискове, както майката така и нероденото ѝ дете. При вземане на решението как да се постъпи е изключително важно на родителите да се предостави коректна и ясна информация, базирана на най-добрите налични научни доказателства.

Нормално терминът на бременността настъпва между 37+0 и 42+0 седмица. За преносване се говори когато бременността премине 42та гестационна седмица, което се случва при около 10% от случаите [1]. Добре известно е, че рискът за перинатална смърт (мъртвородено дете) нараства при преносване. В световен мащаб се счита, че 14% от перинаталната смъртност се дължи на преносване на бременността [2]. По тази причина след навлизане в 40та седмица най-често се предлага индуциране (предизвикване) на раждането, в кой момент точно това се прави обаче, варира в различните центрове за раждане както и в различните страни в Европа [1, 3].

По тази причина Швеция и Холандия провеждат задълбочени проучвания, в които сравняват резултата от индуциране през 41та седмица или изчакване до 42та седмица и индуциране при нужда. И в двете страни, като правило се изчаква до 42та седмица на бременността при липса на усложнения. Резултатите от двете проучвания са публикувани през 2019 г. в реномирания British Medical Journal [4, 5]. Предишни проучвания показват намаляване на нуждата от раждане чрез секцио (цезарово сечение[6]) и перинатална смърт, но увеличаване на нуждата от оперативна намеса при вагиналното раждане при по-ранно индуциране [7]. 

Холандското проучване наречено INDEX (INDuction of labour at 41 weeks vs EXpectant management until 42 weeks) обхваща 45 болници в страната и протича между 2012 и 2016 година [4].  В него са включени 1801 бременни жени не принадлежащи към известни рискови групи, без усложнения на бременността и очакващи само едно дете. От тях 900 са определени за индуциране през 41та седмица на бременността и 901 да бъдат изчакани до 42та седмица, при условие че бременността премине 40та седмица. От първата група 640 (71%) от ражданията са индуцирани, а от втората 237 (26%). Резултатите показват че 15 от 900те жени (1.7%), индуцирани през 41та седмица получават усложнения и 28 от 901та (3.1%), които са изчакани до 42та седмица на бременността. От бебетата родени след индуциране през 41та седмица на бременността 11 (1.2%) получават по-малко от 7 точки по скалата на Апгар на петата минута от живота си, едно (0.1%) е мъртвородено и 3 (0.3%) се нуждаят от интензивно лечение. При бебетата родени през 42та седмица на бременността 23 (2.6%) получават по-малко от 7 точки по скалата на Апгар, 3 (0.3%) получават по-малко от 4 точки по скалата, две (0.2%) са мъртвородени, а 8 (0.9%) се нуждаят от интензивно лечение. Важно е да се отбележи, че при сравнението на двете групи не се наблюдават разлики в броя на наложилите се цезарови сечения, 10.8% и в двете групи. Въпреки че резултатите показват, че е препоръчително едно раждане да започне до 42та седмица на бременността, авторите отбелязват, че цялостния риск за усложнения и перинатална смърт (раждане на мъртвородено дете) е много нисък и в двете групи. Точно това последно становище обаче не бива подкрепено от съответното проучване, проведено в Швеция.

Швеция провежда проучване на същия принцип, което полува името SWEPIS (SWEdish Post-term Induction Study)[5]. Проучването протича между 2016 и 2018 година, обхваща 14 болници в страната и 2760 жени с ниско рискови бремености, очакващи едно дете. От тях 1381 са определени за индуциране през 41та седмица на бременността и 1379 да бъдат изчакани до 42та седмица, при условие, че бременността премине 40та седмица. До тук всичко напомня на Холандското INDEX проучване и въпреки, че резултатите сочат в същата посока, в Швеция се раждат 5 мъртвородени деца и едно почива кратко след раждането в групата бременности, определени за изчакване до 42та седмица и нито едно когато бременността е индуцирана през 41та седмица. По тази причина проучването е прекъснато преждевременно. При 4 от случаите докторите не успяват да открият причина довела до смъртта, в един от случаите мъртвороденото дете е с по-ниско от нормата тегло, в останалите случаи теглото е в нормата. В един от случаите е открито наличие на сърдечно-съдова малформация, която според специалисти по детска кардиология не може да се счита за причинител на смъртта. Смъртта на детето което почива малко след раждането се дължи на хипоксична исхемична енцефалопатия. От децата родени след индуциране през 41та седмица на бременността 1.3% (18/1381) получават по-малко от 7 точки по скалата на Апгар на петата минута от живота си, 0.2% (3/1381) получават по-малко от 4 точки, а 4.0% (55/1381) се нуждаят от интензивно лечение. От децата родени през 42та седмица на бременността 1.2% (16/1374) получават по-малко от 7 точки по скалата на Апгар, 0.1% (1/1374) получават по-малко от 4 точки, докато 6.0% (82/1374) се нуждаят от интензивно лечение. Лекарите откриват, че тази увеличена нужда от интензивно лечение се дължи на неизвестни до момента на раждане вродени дефекти при 10 от децата. Ако тези случаи бъдат изключени няма разлика в броя деца нуждаещи се от интензивно лечение между групите. От децата родени след индуциране през 41та седмица на бременността по-малка част получават жълтеница, която се нуждае от лечение с фототерапия или обменна трансфузия 1.2% (16/1381) или са с по-голямо за възраста си тегло 4.9% (68/1381) срещу съответно 2.3% (32/1374) и 8.3% (114/1379) при родените през 42та седмица на бременността.

Последствията за жените са по-голям брой епидурална анестезия 52.8% (729/1381) след индуциране на раждането през 41та седмица и по-кратко раждане (средно 5.7 часа, 2.9-10.3 часа), спрямо 48.5% (669/1379) получили епидурална анестезия и средна продължителност на раждането 6.9 часа (3.8-11.5 часа) при раждане през 42та седмица на бременността. Не се откриват разлики в начина на раждане и в двете групи 10% (10.4% и 10.7%) от ражданията са чрез секцио. Ендометрит (възпаление на матката) получават 1.3% (18/1381) от жените, индуцирани през 41та седмица и 0.4% (6/1379) от родилките през 42та седмица. Други последствия, като кръвоизливи и сериозни разкъсвания не се разграничават в двете групи родилки. Хипертония следствие на бременността получават 1.4% (19/1381) от жените, индуцирани през 41та седмица и 3.0% (42/1379) от родилките през 42та седмица.    

Заключението на авторите е, че индуциране на раждането най-късно през 41та седмица е препоръчително и е един от факторите, които биха допринесли към намаляването на перинаталната смърт.

Автор, превод и адаптация: Антония Калушкова Найр, PhD, Изследовател, Катедра по имунология, генетика и патология, лаборатория Rudbeck, Университет Упсала (Швеция)

Източници:

1.               Zeitlin, J., et al., Variation in rates of postterm birth in Europe: reality or artefact? BJOG, 2007. 114(9): p. 1097-103.

2.               Lawn, J.E., et al., Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards 2030. Lancet, 2016. 387(10018): p. 587-603.

3.               Kenyon, S., M. Skrybant, and T. Johnston, Optimising the management of late term pregnancies. BMJ, 2019. 364: p. l681.

4.               Keulen, J.K., et al., Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ, 2019. 364: p. l344.

5.               Wennerholm, U.B., et al., Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ, 2019. 367: p. l6131.

6.               Grobman, W.A., et al., Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. N Engl J Med, 2018. 379(6): p. 513-523.

7.               Middleton, P., E. Shepherd, and C.A. Crowther, Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 5: p. CD004945.